En el marco del trabajo colaborativo entre la Sociedad Chilena de Kinesiología del Dolor y referentes internacionales, conversamos con Arturo Such Sanz, fisioterapeuta, presidente de la SEFID y una de las voces más influyentes en el dolor crónico. En esta entrevista, profundizamos en la comprensión clínica del dolor neuropático, sus desafíos diagnósticos y los pilares terapéuticos desde una mirada crítica y actualizada.
¿Antes de entrar de lleno en el dolor neuropático, nos gustaría conocerte un poco más sobre tu perfil como fisioterapeuta. ¿Qué te llevó a elegir esta carrera y en qué momento el dolor comenzó a formar parte de tu interés profesional?
Arturo Such: “Había jugado bastante deporte y, como consecuencia, tuve algunas lesiones —nada grave—, pero sí esguinces y posiblemente alguna rotura muscular en ese momento. Todas ellas en el contexto deportivo. En esas experiencias pude ver cómo el fisioterapeuta me ayudaba, y eso fue determinante. Además, todas estas lesiones tenían algo en común: siempre estaban asociadas al dolor.”
“En aquel entonces, la visión predominante era que la fisioterapia se centraba principalmente en el sistema musculoesquelético. Soy fisioterapeuta por la Universidad de Valencia. Acabé mis estudios en el año 2001. Tuve la suerte de contar con muy buenos profesores, especialmente en sistema nervioso y en fisioterapia respiratoria. Recuerdo particularmente a un profesor de fisioterapia respiratoria que fue el primero en hablarnos de evidencia científica y que ya tenía experiencia investigadora en el extranjero. Aunque en ese momento ese campo no tenía el suficiente ‘glamour’ como para atraer a un joven de 20 años, con el tiempo entendí el valor que tenía esa formación y esa mirada más amplia de la fisioterapia.”
«Con el tiempo monté mi consulta en un pueblo de Valencia, por lo que la mayoría de mis pacientes eran de la misma localidad. Empecé a darme cuenta de algo que me inquietó bastante: Los pacientes que realmente necesitaban de mi ayuda, no tenían una buena respuesta y terminaban desapareciendo. Eso me hizo cuestionarme profundamente mi práctica. Llegó un punto en que pensé:
Si la fisioterapia es realmente para mi, porque yo había elegido esta profesión para ayudar a las personas».
En ese contexto, decidí tomar cierta distancia y me volqué en otra de mis pasiones: la fotografía. Compré una cámara y, como suelo hacer con las cosas que me interesan, me impliqué mucho, dedicándole tiempo y esfuerzo. Incluso llegué a ganar un premio, y en un momento dado intenté dar el salto para dedicarme a ello de manera más seria.
Esa etapa de tu carrera te llevó a cuestionar tu interés por la fisioterapia ¿En qué momento retomaste la profesión y qué cambió en tu visión de ella?
“Fue justo cuando leí aquel paper —no recuerdo exactamente cuál— que marcó un punto de inflexión. También hice un curso de lo que entonces se llamaba control motor, que hoy entendemos como ejercicios de estabilización o control neuromuscular. Ese curso me cambió la perspectiva, porque venía de formaciones muy basadas en experiencias personales o en figuras tipo ‘gurú’, con poca evidencia. En cambio, ahí empecé a ver muchas referencias bibliográficas y pensé: ‘Esto es distinto’.
Después, Rafael Torres me animó a crear la SEFID. Empezamos a trabajar en ello y, en paralelo, recuerdo un libro que me marcó profundamente: Back Pain Revolution de Gordon Waddell. Cuando empecé a leerlo, pensaba que encontraría explicaciones biomecánicas clásicas sobre el dolor lumbar. Sin embargo, eso no aparecía. Llegué al final del libro prácticamente sin encontrar esa perspectiva, y en su lugar me enfrenté a conceptos que en ese momento no comprendía del todo, como los componentes psicosociales del dolor o nuevas formas de clasificarlo. Fue un verdadero shock: una ruptura con todo lo que yo esperaba encontrar. A partir de ahí, dediqué muchas horas a leer, estudiar e intentar entender ese nuevo enfoque. Posteriormente, me formé con referentes que estaban impulsando una visión distinta del tratamiento del dolor, como Gwendolen Jull y el grupo Neuro Orthopaedic Institute (NOI Group)
Creo que todo esto nace de una actitud de cuestionamiento constante. Siempre he sido una persona a la que le gusta aprender, reflexionar tanto sobre los éxitos como sobre los fracasos. De hecho, se aprende mucho más de estos últimos: te orientan sobre qué caminos evitar y hacia dónde dirigirte. Esa actitud te obliga a reinventarte, lo que requiere esfuerzo, pero también tiene una gran recompensa.
Con el tiempo, tras años trabajando desde este enfoque más centrado en lo psicosocial, volví a cuestionarme las cosas:
«Me di cuenta de que quizá no todo era psicosocial y que habíamos desplazado en exceso el componente biomédico».
Aunque muchas representaciones lo muestran como un elemento menor, empecé a entenderlo como el núcleo del problema, como el centro de una estructura en capas, similar a una cebolla. Ese redescubrimiento me llevó nuevamente a estudiar el componente biomédico, manteniendo siempre esa actitud crítica y de revisión constante.”
A partir de esa reflexión y del análisis que haces sobre tu trayectoria, ¿consideras que el rol del fisioterapeuta o kinesiólogo es realmente fundamental en el abordaje del dolor?
“Sí, desde luego. Siempre digo que el fisioterapeuta o kinesiólogo es uno de los profesionales mejor posicionados para ayudar al paciente con dolor. Esto se debe a varios factores: pasamos mucho tiempo en contacto con el paciente, tenemos —o deberíamos tener— una buena comprensión del componente biomédico de la patología y, además, entendemos la función, lo que nos permite abordar también, aunque sea de forma tangencial, aspectos psicosociales.
Esto no significa que el fisioterapeuta deba tratar al paciente con dolor de forma exclusiva. Es fundamental trabajar en equipo, dentro de un enfoque multidisciplinar, interdisciplinar o incluso transdisciplinar, según las necesidades y el contexto. Lo importante es construir un grupo de profesionales que realmente puedan ayudar al paciente.
Dicho esto, creo que el fisioterapeuta tiene un rol nuclear, especialmente en pacientes con dolor de larga evolución, donde ya existe una afectación del rol social, limitaciones en la participación y dificultades en las actividades de la vida diaria. En ese contexto, hay pocos profesionales mejor posicionados para intervenir.”
Podríamos decir que el fisioterapeuta suele estar muy bien preparado para abordar el dolor nociceptivo, pero se encuentra en un escenario totalmente distinto ante el dolor nociplástico y neuropático. Desde tu experiencia, ¿Qué representan estos tipos de dolor en la clínica actual y, particularmente, cuáles son las dificultades para diferenciar los componentes nociceptivos de los neuropáticos?
“Estoy completamente de acuerdo. Habitualmente, los fisioterapeutas —y en general los profesionales sanitarios— nos manejamos bien con el dolor nociceptivo, porque es un tipo de dolor que todo el mundo ha experimentado y resulta fácilmente reconocible.
Sin embargo, en los últimos días he estado revisando aspectos relacionados con la taxonomía del dolor, y hay un punto interesante: actualmente, la definición de dolor nociceptivo está, en cierto modo, relacionada con la ausencia de dolor neuropático. Es decir, si antes se consideraba la nocicepción como el ‘dolor por defecto’, ahora el marco de referencia parece desplazarse hacia el dolor neuropático como base comparativa. Esto, personalmente, me generó cierta tensión clínica, porque uno tiende a asumir inicialmente que el dolor es nociceptivo, cuando en realidad primero habría que descartar que sea neuropático.
En cuanto al dolor neuropático y su diferenciación con el dolor nociplástico, es cierto que ambos pueden cursar con cambios sensoriales. En el caso del dolor nociplástico, uno de los criterios que se consideran es la presencia de hipersensibilidad o síntomas asociados, como dificultades de concentración, alteraciones del sueño o sueño no reparador. Sin embargo, es importante entender que estos no son síntomas de dolor en sí, sino manifestaciones asociadas.
Gran parte del constructo del dolor nociplástico se basa en lo que se ha denominado ‘hipersensibilidad al dolor’, aunque este término puede ser discutible, ya que el dolor es una respuesta, no un estímulo. Por tanto, hablar de hipersensibilidad a la propia respuesta puede ser conceptualmente impreciso. Aun así, en la práctica clínica nos permite entendernos, y suele traducirse en fenómenos como alodinia (dinámica o estática), hiperalgesia y una ampliación de los campos receptivos, lo que clínicamente se manifiesta como dolor expandido o generalizado.
Por otro lado, el dolor neuropático se define como aquel que aparece como consecuencia de una lesión o enfermedad del sistema somatosensorial. Es una definición pragmática, pensada para la clínica, pero que también genera debates.
Por ejemplo, suelo discutir sobre si un dolor radicular sin pérdida de conducción —es decir, sin evidencia de radiculopatía— puede considerarse neuropático. Según la definición estricta, si no hay alteración en la conducción nerviosa, no podríamos hablar de dolor neuropático, aunque el dolor esté claramente mediado por la raíz nerviosa.
Se plantea que si el dolor tiene características típicas —como dolor eléctrico en el territorio de inervación de un nervio o dermatoma— entonces necesariamente existe una lesión nerviosa, aunque no siempre sea objetivable. Y ahí es donde surge el debate clínico real.”
En ocasiones, la lesión no puede identificarse con claridad. En ese punto, suelo plantear una diferencia importante: puedo aceptar que exista una hipótesis, pero como clínico necesito objetivar. Siempre digo lo mismo: “puede que tengas razón, pero hay que demostrarlo”. Mientras tanto, en mi práctica sigo diferenciando en función de si existe o no una pérdida de conducción objetivable mediante la exploración física, porque eso, además, tiene implicaciones pronósticas.
Ahora bien, ¿hay situaciones intermedias donde esto no es tan claro? Sí, especialmente cuando hablamos de ectopia. La ectopia es la activación del nervio en un punto donde no debería activarse, ya sea en el axón o en el ganglio de la raíz dorsal, incluso en ausencia de estímulo. Es decir, no necesariamente implica una lesión estructural, pero sí una activación anormal del sistema nervioso.
Esto abre un debate interesante: ¿dónde trazamos el límite del “daño”? Por ejemplo, un golpe sobre el nervio cubital puede generar síntomas sin que exista una lesión estructural evidente. Son escenarios que discutimos frecuentemente desde una perspectiva más teórica, pero que en la práctica clínica obligan a tomar decisiones.
Por eso, desde el punto de vista clínico, considero que el dolor neuropático puede entenderse como un dolor percibido en el territorio de un nervio, aunque no siempre esté acompañado de una pérdida de conducción objetivable, pese a que esto forme parte de definiciones más estrictas o algoritmos diagnósticos. Hay contextos —como la estenosis de canal— donde el paciente presenta un dolor claramente de características neurales, pero la exploración neurológica puede ser normal.
En la práctica, lo primero es valorar si existe pérdida de conducción con una lógica anatómica clara. Por ejemplo, una afectación en C5 debería manifestarse con alteraciones sensitivas y motoras en su territorio correspondiente. El dolor puede localizarse ahí, aunque también puede extenderse fuera de ese territorio.
Este dolor extraterritorial puede parecerse al dolor nociplástico, y ahí es donde surge una de las principales dificultades clínicas: muchos pacientes presentan mecanismos mixtos. Es decir, combinan componentes nociceptivos, neuropáticos y nociplásticos.
La diferencia clave es que, en el dolor neuropático, las alteraciones siguen una distribución anatómica coherente, mientras que en el dolor nociplástico las alteraciones sensoriales (hiperalgesia, hipoestesia, etc.) no siguen ese patrón. Además, la historia clínica suele ser distinta: en el dolor neuropático hay una relación más directa con una lesión o enfermedad del sistema nervioso, mientras que en el nociplástico suelen aparecer más factores psicosociales asociados.
«Básicamente en consulta lo que haríamos es ver si hay pérdida de conducción. Debe tener una lógica anatómica. Si una lesión en C5, pues tendría pérdida de conducción en el territorio de C5 y en el miotoma de C5».
En principio, el dolor se localizaría en el territorio correspondiente, por ejemplo en C5, aunque puede aparecer también dolor extraterritorial.
Este dolor extraterritorial, aunque está mediado por un input nociceptivo o neural, puede asemejarse a un dolor nociplástico. Aquí es donde surge una de las principales dificultades clínicas: muchos pacientes presentan mecanismos mixtos, lo que complica la diferenciación entre dolor neuropático y nociplástico.
La diferencia clave es que, en el dolor neuropático, existe una pérdida de conducción que sigue una lógica anatómica definida. En cambio, en el dolor nociplástico pueden observarse alteraciones de la sensibilidad —como hiperalgesia o hipoestesia—, pero estas no respetan una distribución anatómica clara.
Además, la historia clínica suele ser distinta. En el dolor neuropático, el cuadro se relaciona con una lesión o enfermedad del sistema nervioso. En el dolor nociplástico, aunque puede haber un desencadenante inicial, suelen predominar factores asociados de mayor carga psicosocial.
En la práctica clínica, sin embargo, lo más frecuente es encontrar pacientes con mecanismos mixtos, donde coexisten componentes nociceptivos, neuropáticos y nociplásticos, interactuando entre sí.
¿Qué condiciones predominan en tu consulta hoy en día y cuáles representan todavía una dificultad diagnóstica o terapéutica que te obliga a profundizar más en su análisis?
«Veo principalmente patología lumbar y, en menor medida, cervical. Dentro de estas, predominan los cuadros con afectación neural, siendo las hernias de disco las más frecuentes.
Ahora bien, hay casos que resultan especialmente desafiantes, sobre todo aquellos que generan mayor incertidumbre en cuanto a su evolución. Un ejemplo claro son las estenosis de canal. En estos pacientes, aunque puedes aplicar un tratamiento adecuado y basado en evidencia, no está del todo claro cuál será su evolución a medio y largo plazo. Sabemos que pueden mejorar en funcionalidad, discapacidad e incluso en intensidad del dolor durante el primer año, pero más allá de eso no hay suficiente evidencia sólida. Por este motivo, muchos pacientes, especialmente los más jóvenes con estenosis congénitas o canales medulares estrechos, acaban siendo intervenidos quirúrgicamente.
También presentan dificultad aquellos pacientes con un componente biomédico complejo, como en enfermedades reumatológicas, donde el curso suele ser fluctuante y con exacerbaciones que requieren un manejo continuo.
Por otro lado, están los pacientes con dolor nociplástico, que constituyen un grupo muy heterogéneo. Dentro de ellos encontramos casos de lo que algunos autores denominan dolor crónico complejo: Pacientes con historias vitales difíciles, donde el dolor ha tenido un impacto significativo en su vida. Estos casos requieren abordajes distintos, más amplios, aunque compartan ciertos elementos comunes con otros cuadros. En la práctica clínica, además, es poco frecuente encontrar pacientes con un único mecanismo de dolor. Lo más habitual es observar presentaciones mixtas, donde coexisten componentes nociceptivos, neuropáticos y nociplásticos.
Desde tu experiencia clínica, ¿Cuáles consideras que son los elementos clave en la educación del paciente con dolor y qué tipo de información debería recibir para favorecer su comprensión, adherencia y participación activa en el tratamiento?
Siempre digo que al paciente hay que responderle a cuatro preguntas fundamentales ¿Qué me pasa?, ¿Cuánto va a durar?, ¿Qué puedes hacer por mí? y ¿Qué puedo hacer yo por mí mismo? Estas preguntas ya las planteaba David Butler en su libro The Sensitive Nervous System.
En esencia, la educación al paciente consiste en dar respuesta a estas cuestiones. Explicarle, de forma más o menos estructurada, qué le está ocurriendo; ofrecerle una estimación del pronóstico —aunque sea aproximada—, teniendo en cuenta que no todos los cuadros evolucionan igual. Por ejemplo, en el caso de las hernias discales, no todas se reabsorben a la misma velocidad ni se comportan de la misma manera: pueden ser contenidas, extruidas o incluso asociadas a cambios estructurales más complejos, y todo eso condiciona la evolución.
También es clave explicarle qué podemos hacer nosotros como profesionales y qué puede hacer él por sí mismo. Este último punto es especialmente importante, porque introduce progresivamente al paciente en un rol activo y responsable dentro de su proceso.
Cuando el componente biomédico es relevante, esta educación debe ser especialmente cuidadosa. Creo firmemente que al paciente hay que tratarlo como un adulto: con honestidad, claridad y en un plano de igualdad. Es cierto que el mensaje debe ser positivo, pero no puede ser engañoso. Generar falsas expectativas no ayuda; al contrario, puede perjudicar. Hay casos en los que, objetivamente, el paciente no va a poder recuperar ciertas capacidades, y es importante poder comunicar eso con sensibilidad, pero sin distorsionar la realidad.
Eso no significa limitar al paciente innecesariamente. Muchas veces los objetivos iniciales pueden parecer ambiciosos, pero si son razonables, merece la pena trabajar hacia ellos. Y una vez alcanzados, se pueden replantear nuevos objetivos. También es cierto que algunos pacientes pueden llegar más lejos de lo que inicialmente pensamos.
Con el tiempo, además, entendí que la forma de comunicar es tan importante como el contenido. Al principio, reproducía literalmente lo que decían los libros, muchos de ellos escritos en contextos anglosajones. Pero me di cuenta de que mis pacientes no se veían reflejados en ese discurso. Cuando empecé a adaptar mi comunicación al contexto cultural —en mi caso, pacientes mediterráneos—, la comprensión y la adherencia mejoraron notablemente.
Por tanto, la clave está en adaptar el mensaje al paciente: ofrecer información realista, con un enfoque positivo, y crear las condiciones para que pueda implicarse activamente en su proceso, asumiendo progresivamente el control de su situación, siempre con el acompañamiento del profesional.
¿Cómo estructuras el tratamiento en la práctica clínica y qué rol específico le asignas a la terapia manual, el ejercicio y otras herramientas complementarias?
En el abordaje terapéutico, uno de los pilares es la terapia manual, que utilizamos con bastante frecuencia. Ahora bien, es importante entender qué puede ofrecernos realmente. Como bien dice Eduardo Fondevila, a la terapia manual hay que pedirle lo que puede dar: no se le pueden exigir resultados que no le corresponden.
Su principal aporte son cambios a corto plazo, pero eso no los hace menos relevantes. Por ejemplo, mediante técnicas específicas de neurodinámica podemos favorecer una mejor función del nervio. Estas intervenciones pueden contribuir a redistribuir el flujo sanguíneo intraneural, disminuir la presión y, en algunos casos, revertir bloqueos reversibles, permitiendo que el nervio recupere su capacidad de conducción. Esto puede traducirse en mejoras clínicas inmediatas, como recuperación de fuerza o sensibilidad. Aunque estos cambios sean inicialmente a corto plazo, pueden ser determinantes para iniciar una evolución favorable del paciente
El segundo gran pilar es el ejercicio, tanto específico como inespecífico. Por un lado, el ejercicio global contribuye a mejorar aspectos generales como el metabolismo. Por otro, el ejercicio específico busca generar adaptaciones concretas relacionadas con la biomecánica del paciente. Esto puede incluir trabajo de control del movimiento a lo largo del rango articular, activación muscular o incluso ciertos cambios estructurales. En algunos casos, por ejemplo, puede ser más funcional que un músculo no esté excesivamente elongado, sino que tenga una longitud más adecuada para su función.
Además de estos pilares, pueden utilizarse herramientas coadyuvantes como la electroterapia, aunque no constituyen el eje principal del tratamiento. En síntesis, los elementos clave del abordaje son una adecuada educación del paciente, la terapia manual entendida dentro de sus posibilidades, el uso del acto terapéutico con todos sus componentes contextuales y, de forma fundamental, el ejercicio.
Para los estudiantes y profesionales que quieren profundizar en el dolor neuropático ¿Qué competencias consideras fundamentales desarrollar?
Yo les diría, en primer lugar, que aprendan bien la anatomía clínica del sistema nervioso. Es fundamental.
Si sospechas que un paciente puede tener un problema relacionado con el nervio, lo primero que debes hacer es una exploración neurológica básica: evaluar sensibilidad, fuerza y reflejos. A partir de ahí, el conocimiento de la anatomía clínica te permite localizar el nivel de la lesión, ya que las alteraciones se manifiestan en territorios nerviosos específicos. Eso es anatomía aplicada directamente a la clínica.
Es importante entender que, aunque el dolor puede involucrar procesos fisiológicos complejos —como cambios a nivel medular o cerebral—, la pérdida de conducción es, esencialmente, un fenómeno anatómico. Y eso marca una diferencia clave en el razonamiento clínico.
Por tanto, los dos pilares serían: primero, realizar una buena exploración neurológica; y segundo, dominar la anatomía clínica del sistema nervioso, que es lo que te permite interpretar correctamente esa exploración.
Ahora bien, no es fácil. El dolor neuropático es complejo y no siempre se percibe en la zona de la lesión, lo que dificulta su comprensión. A mí me llevó muchos años entenderlo.
Por eso, siempre les digo a los estudiantes —y a cualquier profesional en formación— que hagan el esfuerzo. Hoy tienen la oportunidad de aprender en pocos años algo que a muchos de nosotros nos tomó 10, 12 o incluso 15 años, en gran medida de forma autodidacta.
¿Qué marca realmente la diferencia en la evolución de un fisioterapeuta?
«Me gustaría dejar una reflexión para los oyentes y estudiantes: estamos aquí, en última instancia, para ayudar. Y lo interesante de esta profesión comienza cuando uno no deja de cuestionarse, de reflexionar sobre lo que ocurre en la práctica clínica: por qué algunos pacientes mejoran y otros, con características similares, no lo hacen.
Es cierto que esto exige esfuerzo: leer, formarse y, sobre todo, saber trasladar ese conocimiento a la práctica. Muchas veces lo que estudiamos no tiene una aplicación inmediata, pero va construyendo una base sólida con el tiempo. También es importante recordar que la fisioterapia es una parte de la vida, no toda la vida.
Pero, precisamente por eso, si decidimos dedicarnos a esto, merece la pena hacerlo bien. Aprender, replantearse las cosas y mantener una actitud crítica —incluso equivocándose— es lo que, a largo plazo, permite crecer y avanzar. Por eso, la invitación es clara: mantener esa actitud reflexiva y crítica a lo largo del tiempo, porque es lo que finalmente marca la diferencia en la práctica profesional».
Entrevista realizada por:
Matías Villagra, Kinesiólogo
CEO Pain-Dim | Directivo SOCHIKIDO
Entrevistado:
Arturo Such, Fisioterapeuta
Presidente de la SEFID
Fecha de la entrevista:
Miércoles 22 de abril de 2026, 22:00 hrs (España)
Temática:
Dolor neuropático, razonamiento clínico y abordaje contemporáneo del dolor en fisioterapia
Público objetivo:
Profesionales y estudiantes de kinesiología y fisioterapia interesados en el manejo del dolor
Nota editorial:
Los contenidos abordados en esta entrevista reflejan la experiencia clínica y el pensamiento crítico del entrevistado, y buscan aportar a la reflexión y al desarrollo profesional en el ámbito del dolor.
