En el ámbito del dolor musculoesquelético es habitual encontrar personas que padecen dolor de larga evolución, como el dolor lumbar crónico, que genera importantes repercusiones a nivel de dolor y discapacidad. En ocasiones estos síntomas no pueden ser explicados en su totalidad en términos de patología estructural o fisiológica, lo que pone de manifiesto las limitaciones del modelo biomédico. Esta perspectiva ha ido evolucionando hacia modelos más amplios como el biopsicosocial (BPS), desarrollado por George Engel en 1977. Este modelo, ampliamente conocido en el ámbito sanitario, plantea que la enfermedad (o afección) se da por la interacción dinámica entre factores biológicos, psicológicos y sociales.
Este modelo ha aportado un marco conceptual fundamental para el conocimiento de diversos problemas relacionados con la salud, ya que reconoce la importancia de los factores psicológicos y sociales, y no solo de los factores biológicos, alejándose de una perspectiva más “reduccionista”.
Pese a la relevancia de este modelo y su uso (y quizás sobreuso) por parte de investigadores, docentes y clínicos, existen voces en desacuerdo con su aplicación directa en el ámbito clínico e investigador.
Análisis crítico de Alex Roberts (2023)
Este texto pretende realizar un pequeño análisis del artículo publicado por Alex Roberts en 2023 titulado “The biopsychosocial model: Its use and abuse”, que trató de mostrar ciertos problemas relacionados con el uso de este modelo, aunque también reconocía su utilidad.
Como idea clave Roberts plantea el uso del modelo BPS como un marco conceptual y no como un modelo científico, basándose en una idea clara: el modelo plantea simplemente la interacción entre los diferentes tipos de factores, pero no trata de explicar cómo interactúan estos factores entre sí.
Esta es una de las razonas por la que Roberts, así como otros autores críticos con el modelo, lo consideran “un modelo impreciso, global y carente de contenido científico significativo”. Esta falta de contenido la establece Roberts en base a ciertas premisas:
- Existe dificultad para establecer causalidad ya que no se establecen criterios epistemológicos claros, por lo que no permite distinguir relaciones causales verdaderas de correlaciones espurias, que son las asociaciones estadísticas que no reflejan un vínculo real, por lo que se deben a la casualidad o a la influencia de sesgos u otros factores.
- No delimita con claridad la diferencia entre enfermedad, experiencia o síndrome.
Esta indeterminación generada por el modelo facilita interpretaciones amplias, dando lugar a lo que denomina Roberts como el “discurso biopsicosocial desviado”: patrones argumentales basados en el uso del modelo BPS para definir enfermedades o establecer relaciones causales, aunque el modelo carezca de los criterios necesarios.
Este análisis crítico tiene un interés especial para la fisioterapia, porque afecta directamente en el razonamiento clínico y en la comunicación con el paciente, así como por ejemplo a la forma de entender y diseñar los estudios de investigación. Así, el uso indiscriminado del modelo BPS para convertir correlaciones en causalidades puede generar un riesgo de sobremedicalizar experiencias humanas (que Roberts plantea que no tendrían que considerarse como “enfermedad”), o justificar intervenciones que en realidad no están basadas en la evidencia.
El artículo ilustra este fenómeno con varios ejemplos, como el Trastorno Temporomandibular (TTM) o el Síndrome de intestino irritable, donde se muestra que se suelen presentar como “enfermedades biopsicosociales” basándose en razonamientos que ya presuponían esa conclusión, por lo que su etiología seguiría siendo incierta.
Por otro lado, en el ámbito del dolor lumbar, sí se reconoce que el modelo BPS ha permitido identificar factores psicosociales (estrés, catastrofismo, miedo-evitación) que son complejos de detectar desde un modelo puramente biomédico.
Implicaciones prácticas
Estos fenómenos, que a muchos nos pueden resultar complejos y con un trasfondo no solo científico sino también filosófico que a veces cuesta abordar, no son en realidad meros problemas teóricos, ya que tienen implicaciones claras a nivel clínico e investigador.
Esta confusión conceptual puede influir negativamente en la comunicación entre profesionales, dificultando la comprensión de diversos aspectos relacionados con la salud y la enfermedad de las personas.
Por otro lado, este problema podría llegar a justificar intervenciones sin una evidencia sólida, ya que previamente se ha asumido una causa-efecto a un hallazgo que está simplemente relacionado de alguna manera.
A nivel investigador se ha utilizado de manera muy “gratuita” el concepto de biopsicosocial, ya que la mayoría de las investigaciones no establecen ni definen mecanismos ni hipótesis claros.
Hacia un uso más “constructivo” del modelo biopsicosocial
El modelo biopsicosocial, como ocurre en tantos aspectos de la vida, tiene sus partidarios y detractores. Entre sus detractores existen diversos investigadores, como muestra Roberts en su artículo crítico, que muestran algunas de las debilidades del modelo, aunque tampoco se recogen propuestas de mejora o de nuevos modelos que integren toda esta información.
En este sentido, considero que las limitaciones epistemológicas del modelo no implican que debamos renunciar a él, sino que es posible integrarlo, conociendo sus fortalezas y debilidades. Así, el modelo BPS ha sido fundamental, por ejemplo, en el ámbito del dolor musculoesquelético, ya que ha permitido ampliar la perspectiva acerca del dolor crónico y descubrir diversos factores psicosociales a los que antes no se les atribuía la importancia que ahora parecen tener. Además, se puede considerar como un gran marco conceptual y organizativo que puede ayudar a la optimización de diversos procesos de salud.
Además, se podrían plantear algunas medidas para optimizar el uso de este modelo:
- Se podría intentar mejorar el uso de la terminología, en el sentido en que se diferencie mejor los términos de enfermedad y síndrome, o establecer criterios claros para diferenciar un sufrimiento de una enfermedad.
- Plantear un cambio en cuanto a la evitación de inferencias causales sin pruebas claras, como ocurre muchas veces al detectar hallazgos psicológicos y sociales que se relacionan con el dolor o la discapacidad, pero que no se deberían entender como una relación causal.
- A nivel investigador también puede ser un modelo útil, si se tiene en cuenta las premisas citadas y tratando de evitar su sobreuso o la referencia “vacía” o sin sentido en investigaciones que en realidad no planteen una hipótesis real relacionada con el modelo.
Finalmente, y probablemente éste sea el punto más importante, el modelo BPS consiguió cambiar la perspectiva de toda persona relacionada con la salud (clínicos, docentes, investigadores y gestores), entendiendo al paciente no sólo desde un punto de vista biológico. Además, el modelo reconoce al paciente como un agente activo en el que influyen sus creencias, expectativas o estrategias de afrontamiento, por ejemplo, y favoreció la interdisciplinariedad en el ámbito de la salud y la sociedad, ya que se requieren diversos profesionales para abordar todos los factores incluidos en el modelo. Todo ello ayudó a abrir el camino a ciertos paradigmas o modelos contemporáneos como la “atención centrada en la persona”, que muestra la idea de que comprender a la persona en su totalidad es esencial para una buena atención.
El reto a partir de ahora probablemente no sea elegir entre el modelo biomédico o el biopsicosocial, sino aplicarlo con rigor para ofrecer una atención más humanizada, eficaz y coherente con la evidencia.
