Como fisioterapeuta con especial interés en el abordaje y tratamiento del dolor soy firme defensor del modelo biopsicosocial. Vaya esto por delante, aunque Alex Roberts en su artículo The biopsychosocial model: its use and abuse, propone algunas consideraciones con las que estoy al menos parcialmente de acuerdo y que son dignas de destacar.El modelo biopsicosocial fue propuesto en 1977 por George L. Engel. Doctor en medicina, se especializó en medicina interna, para dedicarse posteriormente a la psiquiatría. Convencido de que el reduccionismo del modelo biomédico no abarcaba la globalidad de la experiencia de sentirse enfermo (illness, en inglés), abogó por un modelo más amplio que permitiese relacionar elementos y sistemas con diferentes niveles de organización, que incluyese tanto el reduccionismo propio del modelo biomédico, imperante en la medicina occidental, como los aspectos psicosociales que condicionan la vida humana y que son difícilmente reducibles a la medición de variables físicas y químicas. La manera que propuso de integrar toda esta información fue mediante la teoría de sistemas.
La teoría de sistemas propone que la naturaleza está ordenada a través de un continuo jerárquico, con sus unidades más grandes y complejas superpuestas a las menos complejas, estableciendo relaciones de diferentes rangos entre distintos niveles de organización. Engel, para explicarlo, dibuja un cuadrado pequeño que simboliza el nivel más básico de organización (las moléculas), enmarcado por otros cuadrados más grandes que simbolizan sucesivamente sistemas más complejos como los orgánulos celulares, las propias células, órganos, sistemas, personas y así, sucesivamente hasta alcanzar la biosfera. En definitiva, una especie de matrioshkas rusas (esas muñecas que se meten unas dentro de otras), pero en dos dimensiones, con los cuadrados más pequeños en el centro. Esta organización en dos dimensiones otorga un gran protagonismo a los cuadrados más grandes (sistemas más complejos, como pueden ser pensamientos, familia, trabajo… en definitiva, factores psicosociales y determinantes sociales de la salud), de tal manera que parece que, actuando directamente sobre estos factores, se revertirían los sistemas más pequeños o en caso contrario, carecerían de valor debido a su minúsculo tamaño.
Sin pretender restar importancia a los factores citados, pienso que este es un error, y que la comprensión del dibujo sería más certera si se piensa en tres dimensiones La matrioshka más pequeña solo puede estar en el centro del nido de muñecas. En el corazón mismo del modelo, cuya forma condicionará la forma del resto de muñecas, de manera que entender ese corazón puede ser importante en la comprensión global del paciente. Cabe preguntarse qué simboliza ese corazón. La respuesta solo puede ser una: el componente biomédico del modelo biopsicosocial.
El modelo biomédico, que ha guiado la medicina occidental durante los últimos cuatrocientos años, está basado en el dualismo cuerpo–mente y es, efectivamente, reduccionista. Este reduccionismo se alimenta del fisicalismo, una posición filosófica según la cual las leyes de la física (y la química) son suficientes para explicar la totalidad de los fenómenos biológicos. La materia y sus interacciones explican la realidad. Este enfoque permite aislar partes de diferentes sistemas para establecer relaciones de causalidad entre estímulos y respuestas, de manera que se adapta perfectamente al método científico y la evidencia a su favor es fuerte, haciendo de él la postura científica preponderante.
En consecuencia, los autores del artículo critican el modelo biopsicosocial porque no aporta herramientas intelectuales para establecer la relación de causalidad entre un estímulo y una respuesta, como sí permite el modelo biomédico. El argumento es que es fácil determinar la relación de causa-efecto entre un estímulo que produce actividad nociceptiva y el dolor (modelo biomédico), pero no hay herramientas dentro de la ciencia que permitan responder a la pregunta de si existe dolor sin nocicepción (modelo biopsicosocial). Si buscamos un caso más pragmático, es fácil establecer una relación directa entre el consumo excesivo de azúcar y la aparición de diabetes tipo II (modelo biomédico), pero es mucho más complicado establecer una relación causal explícita entre una situación social desfavorable y la aparición de diabetes, sin pasar por el consumo excesivo de azúcar (modelo biopsicosocial).
Sin embargo, el modelo biomédico, precisamente por su reduccionismo, tiene dificultades para considerar la experiencia de la persona enferma, cómo ésta se relaciona con su entorno y cómo el entorno condiciona su existencia y la propia posibilidad de enfermar. Aunque comparto que el funcionamiento de un sistema está sometido en última instancia a las leyes fundamentales de la física, que no pueden contradecirse, la cantidad de información necesaria para describir la salud humana en estos términos está más allá del alcance de lo que resulta práctico considerar: si debemos reconstruir una experiencia de vida, un pasado traumático o la relación de una persona con su dolor en términos moleculares, esto queda más allá de toda capacidad sanitaria. Sería algo así como intentar construir una mansión solo usando matrioshkas pequeñas.
Pongamos por caso el siguiente ejemplo (no se sabe si real, pero explicativo de esta cuestión), explicado por Pablo Martín Sánchez. El monarca Carlos V está a punto de firmar una sentencia que dice: «Perdón imposible, que cumpla su condena». Con la pluma en la mano se queda unos instantes pensativo y, en un gesto de magnanimidad regia, firma el documento, no sin antes haber desplazado la coma: «Perdón, imposible que cumpla su condena», dice ahora la sentencia. Como se observa, la materia es la misma, pero la información que transmite es totalmente distinta y por tanto también lo es la consecuencia que de ello se deriva. Sin embargo, sigue necesitando del soporte físico y las reglas de la química para que el texto quede plasmado. Pero descomponer el significado del mensaje solo considerando la información molecular de los componentes de la tinta y su posición en el espacio es un enfoque, por decirlo suavemente, poco práctico.
Vamos con la salud: el pico de insulina tras la ingesta de un dulce depende del propio dulce tanto como de otras variables, como la comida previa en el estómago, no siendo lo mismo comer el postre antes de la comida que después, aunque se coma exactamente lo mismo y en cantidades idénticas, o hacerlo justo antes o después de realizar ejercicio, cuando el músculo aumenta la captación muscular de glucosa. Otro ejemplo, más relacionado directamente con el dolor musculoesquelético, no es exactamente igual flexionar la columna justo al levantarse por la mañana que pasados unos minutos cuando la presión intradiscal es menor, aunque el contenido de agua en el organismo siga siendo el mismo. En el primer caso es más probable que relacione con síntomas en pacientes en fases agudas de patología del disco que en el segundo. La información y estado del organismo condiciona su respuesta, aunque como se aprecia no contradice las leyes fundamentales de la física.
Relacionado con este punto, aparece la segunda gran crítica al modelo biopsicosocial que hacen los autores: no ayuda a distinguir entre la enfermedad misma (disease) y la percepción subjetiva de sentirse enfermo (illness), puesto que no permite establecer dicha relación de causalidad. En consecuencia, los autores señalan la posibilidad de que se medicalicen actitudes, creencias y comportamientos que son propias y normales de las vicisitudes del día a día. Si el punto anterior viene a reafirmar mi profunda convicción de entender la patología, especialmente cuando se aborda al paciente de manera individual y no desde una perspectiva de salud pública, esta crítica me obliga a ser más cauto en la consideración de los miedos y comportamientos del paciente relacionados con vivencia y la necesidad de abordarlos de manera directa. ¿Cuántos de estos comportamientos están mediados por la salud de los tejidos y cuantos por, por ejemplo, el miedo del paciente? ¿Tiene miedo el paciente a participar en una marcha a pie o es el reflejo de una estenosis de canal que cursa con una claudicación neurológica? Dilucidar estas cuestiones es una de las funciones principales del terapeuta, que lo separan de un algoritmo de decisión: en el primer caso es necesaria una exposición a la actividad con el fin de vencer los miedos del paciente y, con ello, aumentar la funcionalidad y disminuir el dolor, mientras que en el segundo quizá se necesite buscar la manera de aumentar el canal medular, descomprimir la raíz en cuestión y aumentar su capacidad de soportar estrés. Errar en este punto puede ser la diferencia entre ayudar al paciente y aumentar su sufrimiento.
Por otra parte, relacionar información de diferentes esferas (recuerde el lector el ejemplo de las matrioshkas rusas), cada una con múltiples variables, permite establecer relaciones entre ellas y es fácil caer en el adagio de que el dolor es multifactorial. La consecuencia práctica para el terapeuta es que si el dolor es multifactorial, entonces el tratamiento puede ser general e inespecífico con la esperanza de que mejore alguna de las variables en cuestión. Se plantean en este punto algunas objeciones. En primer lugar, si todo está relacionado con todo en la misma medida, entonces nada importa. Sin embargo, correlación no implica causalidad, por lo que es posible que algunas variables correlacionen con otras pero no guarden relación de causalidad o se relacionen pero no de manera jerárquica. En segundo lugar, a esto se suma la dificultad de establecer una relación de causalidad entre las variables psicosociales y la patología del paciente. De hecho, el autor del artículo ve el contenido del modelo biopsicosocial tan inespecífico que incluso aboga por la imposibilidad.
En cualquier caso se necesitan grandes grupos de pacientes y métodos estadísticos avanzados para establecer propuestas de causalidad entre estas variables y la salud del paciente, si bien la fuerza de la relación es menos fuerte que en el caso del componente biomédico con relación a la patología. Eso sí, creo que cabe señalar que existen evidencias disponibles en este sentido: en las últimas décadas se ha observado que en la mayoría de enfermedades no transmisibles existe una etiología compleja y multicausal, que incluye diversos factores de riesgo, de efecto relativamente pequeño, que afectan a múltiples resultados. Pongo un ejemplo, aunque se relaciona tangencialmente con la fisioterapia: comentábamos unos compañeros en una comida sobre los beneficios de cocinar en casa. Son múltiples. La comida suele ser más saludable por lo que los niveles de sanguíneos de marcadores de salud se controlan con más facilidad que comiendo fuera. Puede tener efectos psicológicos positivos pues el sujeto cuida activamente de su salud y puede sentirse a gusto haciendo la tarea. Sin embargo, considerábamos algunos aspectos que condicionan la posibilidad de hacerlo, como pueden ser el estrés y la premura de tiempo propio de los tiempos modernos, la proliferación de empresas de comida para llevar y la venta en supermercados, cada vez más común, de platos precocinados, la alta palatabilidad de estos platos, ricos en hidratos por distintos motivos, o el elevado precio de la vivienda que podría llevar en un futuro a prescindir de los metros dedicados a la cocina a cambio de un menor coste. Todos estos factores, juntos o por separado, condicionan un mayor riesgo de sufrir enfermedades no transmisibles. Pero ¿cuál es la causa de la enfermedad? ¿cómo abordarla?
En un esfuerzo por individualizar el abordaje del paciente con dolor, al tiempo que se integran las variables psicosociales, algunos autores abogan por considerar cuál es la variable que más destaca en el cuadro clínico del paciente con dolor y enfocar el tratamiento desde la perspectiva relacionada con ella. Desde luego, exige un esfuerzo previo y, considero una mejora con respecto a relacionar todas las variables en condiciones de igualdad. Sin embargo, se consideran las variables en un mismo plano, siendo todas potencialmente igual de importantes y modificables. Según esta lógica, en el ejemplo anterior, sería suficiente con que un paciente con diabetes tipo II compre una casa con cocina para que la diabetes se normalice. Salta a la vista que, aunque haya una relación de causalidad entre comer fuera y el desarrollo de la enfermedad, se necesita más que construir una cocina para que la glucemia pueda ser controlada. Además, hay algunos factores psicosociales difíciles de modificar o controlar, aún quedando bajo la esfera de influencia del terapeuta. Otros, quedan demasiado lejos como para aspirar a modificarlos.
Por si fuera poco, el valor de cada una de las variables puede variar con el tiempo. Por este motivo, el terapeuta debe estar permanente en alerta ante el cambio en el valor de cada una de ellas. Lo que en un principio estaba claramente determinado por un componente biomédico puede cambiar y estar condicionado por un factor cognitivo, emotivo, o una situación social determinada. Además, desde una perspectiva de salud pública y grandes números, es evidente que los factores psicosociales condicionan en gran medida la salud de la población. En este punto se plantea la eterna disyuntiva entre la ley de los grandes números frente a las de los pequeños: es posible e incluso probable que las grandes poblaciones no se comporten de la misma manera que los individuos, y esta es otra consideración para el terapeuta, que debería ser capaz de integrar la doble visión a la hora de tratar con un paciente individual.
En cualquier caso, y a modo de conclusión, escribo una pequeña consideración personal al respecto del modelo biopsicosocial. El ejemplo de las matrioshkas rusas me parece más interesante que el diagrama en dos dimensiones propuesto por Engel debido al simbolismo de la muñeca de menor tamaño, que puede condicionar el valor del resto de dimensiones. La estenosis de canal puede condicionar la capacidad de marcha del sujeto, así como el miedo a estar de pie y obligarle a abandonar sus actividades sociales. Sin embargo, el modelo de las matrioshkas es insuficiente, pues tampoco permite establecer la relación de los factores psicosociales sobre el componente biomédico. El abandono de la actividad física, condiciona una mayor probabilidad de desarrollar, por ejemplo, una diabetes que es factor de riesgo de desarrollar la estenosis (nótese ahora el reduccionismo en el ejemplo, pues hay muchos otros factores que condicionan la probabilidad de desarrollar esta patología).
Una metáfora adecuada del modelo podría ser la de un plantea, en cuyo centro se encuentra el núcleo y a su alrededor se encuentra el manto y la corteza del mismo. El núcleo (componente biológico) condiciona el campo magnético, influye en la dinámica del manto y afecta a fenómenos que ocurren en las capas externas (factores psicosociales), pero a la vez los procesos de las capas externas, como los movimientos tectónicos o la transferencia de calor también influyen sobre el núcleo.
En definitiva, en un momento en que el abordaje del paciente con dolor se basa en los cambios perceptivos y de comportamiento es más necesario que nunca la comprensión de la patología del paciente. El modelo biopsicosocial no puede quedarse solo con el componente bio o, por contra, con el componente psicosocial. La integración completa permite un acercamiento, conceptualmente, verdaderamente centrado en el paciente.
Bibliografía
- Roberts A. The biopsychosocial model: Its use and abuse. Med Health Care Philos. Published online April 17, 2023:1–18. doi:10.1007/s11019–023–10150–2
