El trabajo de Roberts The biopsychosocial model: Its use and abuse1 examina críticamente los fundamentos epistemológicos del modelo biopsicosocial (MBPS), argumentando que su vaguedad conceptual ha facilitado la aparición de lo que el autor denomina formas de “discurso desviado” en la literatura médica. Según Roberts, la ausencia de reglas epistemológicas claras dentro del modelo ha permitido que, en determinados contextos clínicos y de investigación, se construyan explicaciones causales o incluso entidades nosológicas mediante razonamientos circulares, desplazamientos conceptuales o apelaciones implícitas a la autoridad del propio modelo.
Este análisis constituye una contribución relevante al debate filosófico y metodológico en torno al establecimiento del MBPS en medicina. Desde su formulación estructurada por George Engel en 19772, el MBPS ha sido ampliamente adoptado como marco conceptual para integrar dimensiones biológicas, psicológicas y sociales en la comprensión de la (salud y la) enfermedad. Sin embargo, como señala Roberts, esta aceptación generalizada no siempre ha ido acompañada de una reflexión rigurosa sobre sus límites epistemológicos ni sobre las condiciones en las que su aplicación resulta metodológicamente legítima.
De hecho, trabajos anteriores ya han reconocido cierta vaguedad conceptual del modelo derivada, en gran medida, de la ausencia de especificaciones sobre cómo interactúan los factores y la limitación intrínseca que implica la falta de operativización a través de hipótesis estables o razonamientos generalizables3-5. Pero, sobre todo, y muy especialmente, por el riesgo de eclecticismo interpretativo facilitado por el argumento de que, finalmente “todo influye en todo”6.
No obstante, existe una dimensión fundamental que permanece prácticamente ausente tanto en el análisis de Roberts como en buena parte de la literatura sobre el MBPS: la ausencia sistemática de la perspectiva de género en su formulación teórica y en su implementación clínica. Esta desatención resulta particularmente llamativa si se tiene en cuenta que muchos de los ámbitos clínicos en los que el MBPS ha adquirido mayor protagonismo corresponden a condiciones caracterizadas por dolor crónico o síntomas médicamente inexplicados (tanto en su etiología como en su persistencia), cuya prevalencia es significativamente mayor en mujeres.
Desde su origen, el MBPS se presentó como una respuesta a las limitaciones reduccionistas del paradigma biomédico, proponiendo que los procesos de salud y enfermedad emergen de la interacción entre múltiples niveles de organización biológica, psicológica y social. Sin embargo, la incorporación de estos dominios rara vez ha ido acompañada de un análisis explícito de cómo el género (que no el sexo) opera como determinante estructural de la salud, de la producción del conocimiento médico y de los procesos de interpretación clínica.
Esta ausencia no es únicamente conceptual: en clínica e investigación, el MBPS ha sido aplicado muy a menudo a entidades clínicas caracterizadas por incertidumbre etiológica, entre las que se incluyen la fibromialgia, el síndrome de fatiga crónica, el síndrome del intestino irritable o determinados cuadros de dolor pélvico crónico7.
(1) Ideas similares ya existían desde al menos los años 40 y el término biopsychosocial probablemente fue utilizado por Roy Grinker en 1952. La aportación de Engel en 1977 fue su desarrollo e integración con la teoría general de sistemas (definida por von Bertalanffy previamente, en el caso de que éste no le robase la idea a su mujer o a su hija).
Estas condiciones presentan una prevalencia marcadamente mayor en mujeres y han sido históricamente situadas en un espacio liminal entre el conocimiento biomédico establecido y las interpretaciones socioculturales del sufrimiento8.
En este contexto, la flexibilidad conceptual del MBPS puede generar un efecto ambivalente. Por una parte, el modelo permite ampliar el foco interpretativo más allá de la fisiopatología estricta, reconociendo la influencia de factores psicológicos y sociales en la experiencia de enfermedad. Por otra, cuando los mecanismos biológicos subyacentes permanecen insuficientemente caracterizados, esta misma flexibilidad puede facilitar un desplazamiento interpretativo hacia explicaciones psicologizantes o socializantes del sufrimiento. A su vez, ese desplazamiento implica la reproducción de patrones históricos de sesgo de género en la medicina; el fomento y perpetuación de estereotipos basados en la fragilidad y soledad de las mujeres como entes sufridores y, con ello, la caricaturización de su papel en la sociedad.
La historia de la medicina ofrece numerosos ejemplos de cómo los síntomas reportados predominantemente por mujeres han sido interpretados a través de marcos explicativos que enfatizan dimensiones psicológicas o emocionales en ausencia de explicaciones biomédicas claras9,10. Desde las conceptualizaciones decimonónicas de la histeria hasta ciertos debates contemporáneos sobre los denominados trastornos funcionales, la atribución diferencial de significado clínico al sufrimiento femenino constituye un fenómeno ampliamente documentado11,12.
Este fenómeno no necesariamente refleja una intención explícita de sesgo por parte de los profesionales sanitarios. Como poco, debe de estar condicionado por dos factores estructurales: la ya mencionada, indeterminación conceptual del MBPS; y, por otro, la persistencia de supuestos culturales implícitos sobre la expresión del dolor, la emocionalidad y la vulnerabilidad corporal de las mujeres en el contexto clínico.
Cuando estos elementos convergen, el MBPS puede operar no como un correctivo frente al reduccionismo biomédico, sino como un marco discursivo que legitima interpretaciones condicionadas por sesgos de género (y con esto quiero decir: machistas). Este proceso puede contribuir (de hecho, se sabe que contribuye13-15) a retrasos diagnósticos, a la fragmentación de la atención sanitaria o a la infravaloración de mecanismos biológicos subyacentes en condiciones que afectan mayoritariamente a mujeres. Y, sobre todo, a generar una falsa creencia o expectativa por parte de los y las profesionales sanitarias de estar abordando la realidad de sus pacientes de forma enactiva (o, incluso, correcta) cuando, realmente, se están perpetuando (y reforzando) estructuras sociales y de género basadas en la desigualdad.
Es ahí donde el sistema sanitario está actuando como agente activo que perpetúa la necesidad de auto-sobreexigencia de las mujeres, al mantenimiento de unos niveles de rendimiento laboral, familiar y social desproporcionados para su capacidad funcional y alostasis y, lo más gravoso: a la soledad, no reconocimiento de su sufrimiento y dificultad para ser tomadas en serio. Es así como la sanidad actúa como agente activo del mantenimiento de relaciones estructurales de desigualdad de género: es decir, reforzando la superioridad del hombre sobre la mujer, elemento organizativo de menor valor y valía.
Desde esta perspectiva, la ausencia de una consideración explícita del género constituye no solo una limitación sociológica, sino también un problema epistemológico para el MBPS. Si el objetivo del modelo parecía ser ofrecer un marco integrador para comprender la complejidad de los procesos de salud y enfermedad, resulta difícil justificar que uno de los determinantes estructurales más ampliamente documentados en la literatura en salud (el género) permanezca invisible o, en el mejor de los casos, marginal.
Incorporar una perspectiva de género al análisis biopsicosocial implicaría, entre otras cuestiones, reconocer cómo las relaciones de poder, las normas culturales y las estructuras sociales influyen tanto en la experiencia subjetiva de la enfermedad como en su propia fisiopatología e, indudablemente, en los procesos de producción del conocimiento médico. Asimismo, permitiría examinar de forma más crítica los contextos en los que determinadas explicaciones psicológicas o sociales se movilizan para interpretar síntomas cuya base biológica aún no ha sido plenamente caracterizada.
Referencias
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