Admitir que una intervención clínica no actúa nunca sola no rebaja a la fisioterapia. La vuelve más honesta.
Escribo estas líneas sabiendo que no hablo desde fuera del debate. Formé parte del equipo autor de un trabajo que ha reavivado una discusión incómoda para nuestra profesión: cuánto del beneficio que observamos en fisioterapia depende del componente específico de una intervención y cuánto depende de todo lo demás que sucede cuando una persona entra en consulta (1). Y quizá esa sea justamente la razón por la que vale la pena escribir este texto: porque, cuando el debate toca la identidad profesional, corremos el riesgo de dejar de pensar con claridad.
En los últimos meses he visto respuestas de todo tipo. Interés genuino, curiosidad clínica, matices metodológicos muy pertinentes, pero también una reacción defensiva bastante reconocible. Como si aceptar que el contexto pesa mucho equivaliera a decir que nuestras intervenciones “no hacen nada”. Como si reconocer el valor de la relación terapéutica, del lenguaje, de las expectativas o del ritual clínico significara degradar la fisioterapia a una especie de teatro bienintencionado. Es comprensible que aparezca otra inquietud: si todo influye, ¿qué diferencia una práctica clínica rigurosa de una mera sugestión? La respuesta importa: la expectativa puede modular el efecto terapéutico, pero no sustituye al razonamiento clínico ni justifica cualquier procedimiento. A mi juicio, ahí está el malentendido principal. El contexto no es el enemigo de la fisioterapia. El reduccionismo, sí puede serlo.
Nuestro meta-análisis no concluía que las intervenciones de fisioterapia carezcan de efecto. Concluía algo distinto y bastante más interesante: que una parte importante del efecto total observado en varias intervenciones no puede atribuirse al componente específico tal y como solemos imaginarlo (1). En el resumen publicado del trabajo, la movilización presentaba un PCE de 0,88 en el alivio inmediato del dolor y de 0,86 a largo plazo; la manipulación, 0,81 a corto plazo; el ejercicio terapéutico, 0,46; y el taping, 0,64 en discapacidad (1). Traducido a lenguaje clínico: lo que hacemos importa, pero cómo, cuándo, con quién y en qué marco lo hacemos también importa, y a veces mucho.
Ahora bien, aquí conviene ser rigurosos también con el lenguaje. Hablar de la proporción no atribuible al efecto específico no significa que todo lo demás sea un “placebo” en el sentido vulgar del término. El propio artículo recuerda que el resultado global del tratamiento no depende únicamente del ingrediente específico, sino también de efectos no específicos, historia natural, regresión a la media y factores contextuales (1). Por eso, convertir esta discusión en un tuit resumido como “todo es placebo” no solo es injusto con los datos; también es intelectualmente pobre.
Parte del revuelo viene, en realidad, de algo más profundo que la estadística. La fisioterapia lleva mucho tiempo buscando legitimidad científica demostrando mecanismos específicos: qué estructura modificamos, qué tejido influimos, qué cambio biomecánico provocamos. Ese empeño ha tenido sentido y ha contribuido a profesionalizarnos. Pensemos, por ejemplo, en cómo a veces se ha comunicado la electrólisis percutánea (EPI): no como una intervención que puede tener plausibilidad biológica en determinados escenarios, sino como si su mecanismo local bastara para explicar casi todo lo que ocurre después. El problema aparece cuando esa necesidad de especificidad se vuelve tan dominante que todo lo no reducible al tejido parece sospechoso. Entonces la palabra “placebo” deja de sonar como una categoría de análisis y pasa a sonar como una acusación moral. Y así es imposible pensar bien. Esto no va de elegir entre técnica o contexto, entre biología o relación, entre ciencia o humanidad. Va de aceptar que la clínica real es más compleja que nuestras dicotomías favoritas.
En este punto, la carta al editor publicada a propósito de este debate me parece especialmente útil (2). No por alimentar la confrontación, sino porque obliga a afinar conceptos. Allí se señala, con razón, que no siempre puede asumirse un modelo puramente aditivo del efecto terapéutico, como si bastara con restar “tratamiento activo” menos “placebo” para descubrir una verdad limpia y separable (2). La carta cuestiona además la homogeneidad de ciertos comparadores y defiende la conveniencia de métricas como la PCE para describir mejor estos fenómenos (2). Más allá del detalle metodológico, la enseñanza de fondo es clara: el encuentro clínico no se comporta como una ecuación escolar. Los componentes específicos y contextuales pueden interactuar, potenciarse, estorbarse o incluso cambiar de signo según el paciente, el momento y el entorno.
Y eso, lejos de desvalorizar la fisioterapia, la vuelve más interesante. Porque si el resultado clínico depende en parte de variables que modulan expectativas, seguridad, amenaza, confianza o sentido, entonces la pericia del fisioterapeuta no se agota en aplicar una técnica. Incluye también saber construir un contexto terapéutico favorable. Incluye elegir palabras que orienten sin asustar, explicar sin medicalizar, acompañar sin infantilizar y proponer sin prometer milagros. Incluye, en definitiva, entender que la intervención empieza antes del primer contacto manual y continúa después del último ejercicio.
Aquí es donde el concepto de nocebo resulta especialmente útil para la transferencia clínica. El artículo reciente sobre expectativas negativas en dolor de hombro lo expone con mucha claridad: las etiquetas diagnósticas, la imagen, ciertos test especiales, la medicalización de hallazgos comunes y el sobretratamiento pueden reforzar expectativas negativas y empeorar la experiencia del paciente (3). Además, recuerda que una comunicación centrada en la persona puede amortiguar ese daño potencial (3). Incluso en una cohorte de más de mil participantes, variables como la autoeficacia y las expectativas de recuperación fueron mejores predictoras del resultado que los hallazgos de exploración física (3). La lección no es que la exploración no importe. La lección es que, cuando hablamos, interpretamos y recomendamos, también estamos tratando. O dañando.
Pensemos en algo muy cotidiano. Un paciente llega con dolor de hombro. Antes de moverle el brazo ya ha sido expuesto quizá a palabras como “degenerativo”, “pinzamiento”, “desgaste”, “rotura” o “esto suele acabar mal”. A veces incluso ha recibido imágenes o explicaciones que convierten un problema frecuente y tratable en una especie de sentencia anatómica. En ese escenario, el primer tratamiento que recibe no es una movilización ni un ejercicio: es una narrativa. Si esa narrativa aumenta amenaza, dependencia y miedo, no debería sorprendernos que el pronóstico empeore. Si, por el contrario, ofrecemos una explicación rigurosa pero tranquilizadora, un plan comprensible y una relación donde la persona se sienta segura y capaz, estamos activando recursos terapéuticos reales. No mágicos. Reales.
Por eso me parece un error responder a este debate con dos caricaturas igualmente pobres. La primera es la caricatura mecanicista: “si no todo se explica por mi técnica, entonces la ciencia me está quitando valor”. La segunda es la caricatura pseudohumanista: “como el contexto importa, entonces cualquier cosa vale”. Ninguna de las dos hace justicia a la complejidad de la clínica. Las intervenciones tienen ingredientes específicos y debemos seguir estudiándolos con precisión. Pero también sabemos que esos ingredientes nunca actúan en vacío. La tarea madura no es negar uno de los lados, sino aprender a integrarlos sin engaños y sin simplismos.
En ese sentido, una fisioterapia realmente basada en evidencia no debería aspirar a ser solo técnicamente correcta. Debería querer ser, además, contextualmente competente. Eso implica cuidar el entorno de atención, la alianza terapéutica, el modo de presentar la información, la coherencia del plan y la forma de sostener expectativas realistas pero esperanzadoras. No para “adornar” la intervención, sino porque esos elementos forman parte del mecanismo por el que muchas veces la intervención llega a funcionar mejor. De hecho, el propio meta-análisis concluía que potenciar conscientemente esos factores representa una oportunidad ética para mejorar resultados terapéuticos (1). Me parece una frase decisiva: oportunidad ética. No truco. No manipulación. No concesión blanda. Ética clínica.
Quizá el verdadero aprendizaje de toda esta controversia sea más profesional que estadístico. Tal vez hemos llegado a un punto en el que la fisioterapia necesita dejar de demostrar su madurez pareciéndose a una ingeniería simplificada del cuerpo y empezar a demostrarla comprendiendo mejor la complejidad del encuentro clínico. Eso no nos hace menos científicos. Nos hace mejores clínicos.
El contexto no viene a sustituir a la técnica. Viene a recordarnos que, en clínica, la técnica nunca trabaja sola.
Dra. Lirios Dueñas Moscardo
Fisioterapeuta
Referencias
1. Ezzatvar Y, Dueñas L, Balasch-Bernat M, Lluch-Girbés E, Rossettini G. Which portion of physiotherapy treatments’ effect is not attributable to the specific effects in people with musculoskeletal pain? A meta-analysis of randomized placebo-controlled trials. J Orthop Sports Phys Ther. 2024;54(6):391-399.
2. Ezzatvar Y, Poulter D, Lluch-Girbés E, Dueñas L, Balasch-Bernat M, Rossettini G. Comment on ‘The importance of context (placebo effects) in conservative interventions for musculoskeletal pain: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials’ by Saueressig et al. Eur J Pain. 2024;28(5):855-856.
3. Lluch-Girbés E, Dueñas L, Struyf F, Camerone EM, Rossettini G. Negative expectations and related nocebo effects in shoulder pain: a perspective for clinicians and researchers. Pain Manag. 2025;15(2):93-104.
